Quantas partos induzidos ocorrem em Portugal, ninguém sabe. Luis Graça, presidente do Colégio de Ginecologia e Obstetrícia da Ordem dos Médicos (OM), afirma que este é um assunto «que não está minimamente estudado no nosso país» e que não existem estatísticas nacionais sobre indução do parto.

Há, no entanto, outros números que podem ajudar a compreender a dimensão do fenómeno. Joaquim Gonçalves, do serviço de Obstetrícia do Hospital Geral de Santo António, no Porto, compilou alguns dados internacionais: actualmente, 20 a 30 por cento dos partos resultam de uma indução, com destaque para os nascimentos ocorridos em unidades de saúde privadas.

A escalada dos valores é a tendência observada ao longo dos últimos anos. Entre 1990 e 2003, o número de partos provocados subiu 25 por cento. A indução por conveniência representa, actualmente, cinco por cento do total de partos. (…)

Como «áreas de controvérsia» elegeu a indução programada e a gravidez tardia, motivo frequente das induções registadas em todo o mundo. Temas polémicos, porque a indução do parto não é uma prática isenta de riscos. «Não podemos ocultar as consequências desta técnica», afirmou Joaquim Gonçalves. «É preciso criar uma consciência do risco.»

CONVENIÊNCIA E RISCOS
(…) «Uma das principais causas do aumento da taxa de cesarianas é a indução do parto em grávidas que ainda não têm o colo do útero maduro», explica Luis Graça. Uma prática que o médico reconhece ser «comum» em Portugal.

Diogo Ayres de Campos aponta outras consequências dos nascimentos induzidos com fármacos: contracções mais precoces, partos mais dolorosos e incómodos, necessidade de outras intervenções. No HSJ só se fazem induções com motivos clínicos. «Fica tudo registado», esclarece o responsável.

O controlo é feito, inclusive, de forma indirecta: «Verificamos sempre as razões das cesarianas e se houver alguma que tenha origem numa indução sem fundamento, questionamos o médico», explica Diogo Ayres de Campos. Esta postura fez com que, entre 2003 e 2004, o número de cesarianas registadas no serviço baixasse dez por cento.

A mesma filosofia orienta a equipa de Obstetrícia do Hospital Garcia de Orta, em Almada. Induções, só com justificação clínica. O hospital regista uma taxa de 16,7 por cento de partos induzidos.

Manuel Hermida, director de serviço, acrescenta que, para minimizar os riscos de cesariana, é preciso preparar o colo do útero antes da indução. Ou seja, «ir induzindo» com medicação e saber esperar. Uma situação muito diferente de «induzir para parir no mesmo dia», critica o responsável.

«Cinquenta por cento das grávidas a quem preparamos o colo do útero entram em trabalho de parto de forma espontânea nas 24 horas seguintes. Se o feto estiver bem, não forçamos.» (…)

GRAVIDEZ TARDIA
(…) Induzir o parto às 41 semanas é a prática dos hospitais em Portugal. «Nunca esperamos até às 42 semanas», confirma Paulo Moura, director da Maternidade Dr. Daniel de Matos, em Coimbra. «O risco de mortalidade fetal é um pouco maior», esclarece o médico.

Tão maior que justifique induções por rotina em gravidezes saudáveis? Paulo Moura afirma que a generalização da prática tem origem também em questões organizacionais: «Esperar até às 42 semanas implica uma maior vigilância da gravidez nesta fase. Mas nós não temos capacidade para fazer esse acompanhamento. Induzimos por rotina às 41 semanas porque é mais prático em termos de recursos humanos.»

«Perdeu-se a magia da espera»
A doula Sandra Oliveira não percebe porque é que não se aposta nesse acompanhamento personalizado, em vez de induzir, por rotina, todas as gravidezes que ultrapassam as 41 semanas de gestação.

«A OMS só fala em indução do parto sistemática depois das 42 semanas», recorda a doula. «As mulheres deveriam ter, pelo menos, a hipótese de poder esperar.» Sandra Oliveira critica as «pressões» a que as grávidas estão sujeitas hoje em dia: «Da parte dos médicos, dos familiares, sempre a questionarem se o bebé não deveria já ter nascido. Perdeu-se a magia da espera.»

A doula defende que a ansiedade dos últimos dias pode ser «salutar e divertida». Há pequenas coisas que se podem fazer para evitar uma intervenção desnecessária.“

Revista PAIS & Filhos
7 Agosto 2007

Podem ler o artigo completo aqui. Apesar de já ser um artigo com alguns anos, penso que é bastante actual.

Na gravidez, um dia a mais ou a menos pode fazer a diferença. A partir das 37 semanas, o bebé é considerado de termo, ou seja, estima-se que a maior parte dos bebés com esta idade gestacional esteja pronto para nascer. Mas nem sempre isso acontece. «A maturação enzimática do aparelho respiratório não acaba às 37 semanas. Não chega essa data e já está. É uma coisa progressiva. Por isso, à medida que o tempo passa, o bebé tem menos probabilidades de ter problemas respiratórios», explica Diogo Ayres de Campos, professor na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto e obstetra no Hospital de São João, no Porto.

As recomendações internacionais, quer do Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia, quer do Colégio Inglês de Ginecologia e Obstetrícia, são no sentido de esperar sempre, pelo menos, pelas 39 semanas de gravidez para provocar o parto.

Duas investigações recentes vieram reforçar o consenso. Em Fevereiro de 2009, um estudo publicado no American Journal of Obstetrics and Gynecology revelou que, nos bebés nascidos de parto induzido entre as 37 e as 38 semanas, 17,8 por cento precisaram de ficar internados, em média, 4,5 dias na unidade de cuidados intensivos neonatais. Nos bebés nascidos entre as 38 e as 39 semanas, o número de internamentos desceu para oito por cento. Depois das 39 semanas, apenas 4,6 por cento dos bebés precisaram de cuidados especiais. Nas conclusões, os autores deixam bem claro: «O parto electivo antes das 39 semanas está associado a um aumento da morbilidade neonatal e a um aumento do número de cesarianas, sendo, por isso, inapropriado».

O estudo envolveu 14 955 nascimentos após as 37 semanas de gestação, em 27 hospitais americanos, durante o ano de 2007. Destes, 4645 foram marcados sem razão médica, o equivalente a um terço dos partos. Em Portugal, não se conhece o número exacto de induções. Mas estima-se que seja bastante acima do valor recomendado pela Organização Mundial de Saúde: dez por cento.

Cesariana aumenta os riscos
Para o bebé, a eventual complicação mais grave resultante de um parto cedo demais é a síndrome de stresse respiratório. Um problema provocado pela imaturidade dos pulmões, que obriga o recém-nascido a ficar internado na unidade de cuidados intensivos neonatais para lhe ser administrado surfactante, substância que ajuda os alvéolos pulmonares a distenderem.

Outro estudo, que incidiu sobre 25 mil partos por cesariana electiva, demonstrou ainda que nascer antes das 39 semanas aumenta o risco não só de doenças respiratórias, como de infecções, hipoglicemia, internamento na unidade de cuidados intensivos e internamentos mais frequentes. A investigação do Instituto Nacional para a Saúde da Criança e Desenvolvimento Humano, nos Estados Unidos, concluiu que os bebés nascidos às 37 semanas por cesariana electiva têm o dobro do risco de sofrer de algum tipo de complicação em relação aos bebés que nascem às 39 semanas. Nascer às 38 semanas diminui o risco, mas, ainda assim, estes bebés têm mais 50 por cento de possibilidades de terem algum problema, pode ler-se no estudo publicado no New England Journal, em Janeiro deste ano*. (…)

Razões para um parto marcado
A Organização Mundial de Saúde só fala em indução do parto depois das 42 semanas de gravidez. Antes desse tempo, a organização recomenda uma vigilância pré-natal mais apertada. O Instituto Nacional para a Saúde e Excelência Clínica, entidade britânica de grande importância científica, desaconselha a indução de parto a pedido da mulher por ser «uma intervenção desnecessária e ter riscos». A única excepção para antecipar o parto sem uma razão médica, segundo o instituto, são os casos em que o pai do bebé tem de ausentar-se para locais de guerra. Ainda assim, a indução só deverá «ser considerada às 40 semanas ou depois».

Mesmo em casos de suspeita de bebé muito grande ou de incompatibilidade feto-pélvica – motivos invocados habitualmente por médicos para marcar uma indução -, os especialistas britânicos aconselham a esperar pelo início do trabalho de parto espontâneo. Dizem que não há uma forma de medir com exactidão estes parâmetros.

A indicação mais consensual para uma indução está relacionada com o facto de a mãe ser portadora de uma doença que se agrava à medida que a gravidez vai evoluindo, como hipertensão, diabetes ou doença cardíaca. Em relação às cesarianas electivas, é consensual que se realizem em situações de doença infecciosa da mãe e no caso de placenta prévia. Mais controversa é a indicação para fazer cesariana por o bebé estar sentado (bebé pélvico) ou em posição transversal. Existe uma manobra, que pode ser realizada durante a gravidez (versão externa), para ajudar o bebé a colocar-se na posição correcta.

Esperar pelo início espontâneo do trabalho de parto é a melhor opção para as gravidezes de baixo risco. Todos os estudos científicos assim o demonstram. As últimas semanas dentro da barriga da mãe são igualmente importantes para o bebé. Os argumentos de que a partir de determinada altura «o bebé não está lá a fazer nada» ou que «só está a engordar» são enganadores. O bebé precisa de tempo para tomar a decisão de nascer. (…)“

Texto: Patrícia Lamúrias
Revista PAIS & Filhos
*12 Novembro 2009

Deixo aqui um artigo publicado pela revista PAIS & Filhos sobre os temas abordados pelos especialistas nesse congresso:

“ (…) Ora, defende Michel Odent, «é importante que as grávidas percebam que, por si só, o parto na água não pode ser considerado como o ‘remédio’ providencial que evitará a dor e proporcionará um nascimento ‘ideal’». Antes, acrescenta «tem de fazer parte de um processo mais abrangente em que a natural dor fisiológica é gerida e atenuada através de um sistema de protecção fisiológica.»

Esse sistema implica que as mulheres possam atravessar toda «a cadeia de eventos que constitui o parto», incluindo a dor mas também o «cocktail natural» de ocitocina e endorfinas que «atenua temporariamente as capacidades cerebrais para que as mensagens dolorosas não cheguem com a intensidade habitual ao córtex e sejam, por isso mesmo, mais facilmente trabalhadas».

Michel Odent não hesita em dizer que «quando o processo é deixado seguir, ocorre um certo grau de amnésia e mesmo consciência alterada que permite à mulher ficar indiferente a tudo o que a rodeia, menos à tarefa que tem em mãos: fazer nascer o seu bebé.» O problema, refere «é que parece haver cada vez menos casos em que as mulheres são deixadas chegar a esse estado alterado de consciência». É aí, remata, que «ainda há um grande caminho a percorrer» para dar garantias «da privacidade, silêncio e intervenção mínima de terceiros que são essenciais no parto.»

Para Odent o «guarda-chuva fisiológico» de cada mulher é o centro da gestão da dor e a procura da banheira de parto uma «parte dessa gestão». É por isso que, defende, a entrada da grávida para dentro de água terá de ser guardada até a fase de dilatação estar bastante adiantada. «Se for necessário enganar uma grávida desejosa de entrar na banheira, mas que ainda não se encontre em trabalho de parto activo, então engane-se! Diga-se que ainda não tem água suficiente, que a água está quente, qualquer coisa, mas evite-se a entrada prematura dentro de água.»

Isto porque «o período óptimo de utilização da banheira são as duas horas que se seguem à altura em que a dilatação está a meio e em que o meio aquático é altamente efectivo no alívio da dor e no relaxamento corporal e leva, na esmagadora maioria dos casos, ao período expulsivo». Se tal não acontece, adverte Michel Odent, «é então momento de fazer uma análise do que está a suceder e partir para outro tipo de alternativas, se for caso disso». Por isso «são de evitar os planos de parto demasiadamente rígidos, o que inclui, naturalmente, a insistência do uso de uma banheira, ou de outro qualquer método, sejam quais forem as circunstâncias.»

Indução, epidural, cesariana?
(…) Ao obstetra espanhol Emílio Santos Leal coube abordar o «efeito dominó» existente entre a indução do parto, a utilização de epidural e a realização de cesarianas. E se o vasto auditório do evento – composto maioritariamente por profissionais de saúde e doulas – não ficou surpreendido entre a relação causa efeito entre a indução e o uso da epidural, já o mesmo não sucedeu quando Emílio Santos Leal afirmou, baseado numa recolha estatística de larga escala realizada em vários países, não existir essa mesma ligação directa entre a indução e a realização de cesarianas. (…)

Pouco entusiasta da monitorização em permanência, e reportando-se às taxas registadas nos hospitais de Madrid, Emílio Leal defende que «se esse procedimento fosse abandonado os actuais 25 por cento de cesarianas baixariam para 15 por cento e os 15 por cento de partos instrumentalizados poderiam cifrar-se em 13 por cento». Nos partos de baixo risco «está provado que a monitorização contínua não ajuda a salvar vidas. Pelo contrário, leva as equipas a refugiarem-se em intervenções de larga escala que não são benéficas nem para a mãe nem para o bebé». (…) “

Texto: Elsa Páscoa
12 Fevereiro 2009

Podem ler o artigo completo aqui.