“Durante meu trabalho de investigação numa grande maternidade jamaicana, havia uma luta constante entre as parturientes e as parteiras, querendo as primeiras levantar-se para se agacharem ou balançarem a pélvis para trás e para a frente, com os joelhos flectidos, e tentando as segundas metê-las na cama, onde deveriam deitar-se sossegadas, como boas doentes.

A posição que a mulher adopta durante as últimas fases do trabalho de parto pode variar, desde sentada nas cadeiras e banquinhos usados na Europa medieval (que só se modificou no reinado de Luís XIV, quando os obstetras convenceram as amantes do rei a dar à luz deitadas em mesas de modo a que aquele, escondido atrás de uma cortina, pudesse ver tudo) [apud Pete M. Dunn, "Obstetric Delivery Today", Lancet, April 10, 1976], até balançar pendurada nas traves da cabana. A posição mais frequentemente adoptada, e que é também a mais vantajosa do ponto de vista fisiológico, é com as costas curvadas, os joelhos flectidos e os músculos que percorrem a parte interior das coxas descontraídas…“

Sheila Kitzinger, Mães – um estudo antropológico da maternidade
Lisboa, Presença, 1978; pp. 93-94

Estamos na recta final da segunda fase do trabalho de parto, o período expulsivo. Esta fase pode durar, no total, entre meia hora e duas horas (mais tempo nos primeiros filhos, menos tempo nos restantes). Começa quando a dilatação está completa, ou seja, quando o colo do útero chega aos 10 centímetros. Muitas vezes, é só nesta fase que rebenta a bolsa de águas. Outras vezes (embora raramente), o bebé até pode nascer dentro da bolsa, que se rompe nessa altura.

No período expulsivo, as contracções tornam-se mais prolongadas e sucedem-se cada vez mais rapidamente. Surge uma vontade incontrolável de fazer força (idêntica à vontade de ir à casa-de-banho) que resulta do saco amniótico ou parte dele avançar pelo colo do útero dilatado e fazer pressão no recto. Cada mulher deve seguir o seu instinto e fazer força quando e como quiser. Mas não é aconselhável fazer força antes de a dilatação estar completa, para não desperdiçar energias, nem rasgar o períneo.

O normal, nesta fase, é que, em cada contracção, se sinta vontade de fazer força três a cinco vezes (durante quatro a seis segundos). As contracções são intensas e focam-se na zona abdominal, lombar e pélvica e às vezes também nas pernas. (…)

A expulsão

Nem sempre a mulher consegue sentir que a cabeça do bebé já desceu. Por isso, é bom que alguém lhe diga que ela está mesmo ali, que faltam apenas mais duas ou três contracções para ter o bebé nos braços. Se estiver de cócoras ou sentada (as posições que mais facilitam o nascimento), a mulher pode pedir um espelho e ver a primeira nesga do seu filho ou pode esticar a mão e tocar-lhe. É absolutamente maravilhoso e dá a energia necessária para a próxima contracção. Como se fosse um impulso reflexo, imediatamente o corpo transforma-se numa onda gigante que rebenta na zona pélvica. A vontade de fazer força é agora maior do que nunca. Sente-se uma sensação de estiramento e de ardor na abertura vaginal. Chamam-lhe o «anel de fogo». A espessura do períneo é reduzida de aproximadamente cinco centímetros para menos de um centímetro. Depois do parto volta ao normal.

A passagem da cabeça do bebé pela pélvis só é possível porque o seu cérebro é extremamente macio e flexível. Além disso, os ossos do crânio estão divididos em placas separadas, cada uma capaz de se sobrepor ligeiramente sobre as outras. Características que permitem que a cabeça do bebé seja comprimida e moldada ao passar pelo estreito canal de parto. Ainda assim, o bebé pode nascer com a cabeça mais ovalada, mas uns dias depois essa forma desaparece.

A cabeça do bebé atravessa então a vagina e passa para o lado de fora. Ao mesmo tempo é expelida uma grande quantidade de líquido amniótico, como se fosse um jorro de água. Alguns médicos ajudam a cabeça a sair, dando um corte no períneo – a episiotomia. Em certos casos, pode ser necessário usar fórceps ou ventosa, especialmente se o parto já estiver muito prolongado e a mãe muito cansada. Mas, na maior parte das vezes, é possível esperar e deixar que o períneo se distenda gradualmente, ajudando a evitar lacerações. Manter a tranquilidade (tanto a mãe, como todos os que a rodeiam) é essencial para que este processo possa decorrer devagar, nos tempos certos. (…)

Com a cabeça do bebé já deste lado, a mãe pode descansar mais um pouco. Respirar fundo. Recuperar energias. Neste momento, o bebé está com o rosto virado para baixo, olhos fechados, pele muito vermelha ou arroxeada. Também pode estar com o rosto virado para cima e, assim, é mesmo necessária ajuda médica, pois o bebé terá mais dificuldade em fazer o movimento de rotação que lhe permitirá expulsar o resto do corpo da barriga da mãe.

Se estiver na posição certa, na maior parte dos casos, espera-se que o bebé decida avançar. Novamente, se a mãe lhe tocar na cabeça pode ganhar um fôlego extra, o último necessário para esta tarefa tão árdua quanto gratificante. Com a próxima contracção, e empurrado pela força da mãe, o bebé roda 45 graus, como se fosse uma espiral. Sai um ombro, depois outro e rapidamente o corpo todo está cá fora. Uma sensação de maciez passa pelo massacrado períneo, como se fosse uma massagem de agradecimento. Esta sensação deve-se ao facto de a pele do bebé estar coberta com uma matéria gorda chamada vérnix (verniz). Uma espécie de lubrificante da pele que o ajuda a escorregar pelo canal de parto. Este verniz tem uma cor esbranquiçada, que resulta da mistura de uma substância gordurosa produzida pelas glândulas sebáceas e das células de descamação do feto. Depois do nascimento, serve como camada isoladora para proteger o bebé da mudança de temperatura e como barreira defensiva de infecções ligeiras. (…)“

Texto: Patrícia Lamúrias
Revista PAIS & Filhos
17 Fevereiro 2010

Podem ler o artigo completo aqui; achei-o muito elucidativo.

Os investigadores analisaram cinco estudos, com 3130 mulheres, para concluir que não há qualquer benefício em restringir alimentos e bebidas durante o trabalho de parto nas grávidas de baixo risco.

A proibição de comer e beber tem por base uma investigação de 1940. Nesse trabalho, verificou-se existir um risco acrescido de os conteúdos do estômago entrarem nos pulmões durante uma anestesia geral, o que poderia levar a doença pulmonar grave ou mesmo morte.

Mas, desde 1940, a medicina evoluiu muito. A técnica anestésica foi bastante melhorada e as anestesias gerais em partos são muito raras. O risco de ter comida no estômago não se verifica na anestesia regional, como a epidural.

Os autores da revisão de estudos lembram ainda que a falta de nutrientes pode estar associada a partos mais longos e dolorosos e que o jejum não garante um estômago completamente vazio.

Assim, as recomendações são: «As mulheres devem poder comer e beber durante o parto, ou não, como elas quiserem».”

Revista PAIS & Filhos
*21 Janeiro 2010

2. Então qual a melhor posição em que o bebé pode ficar?
A melhor posição é a occipito-púbica (anterior), o que quer dizer que a cabeça do bebé está a apontar para baixo, as costas estão coladas à barriga da mãe e a face está voltada para a coluna vertebral (da mãe). Esta posição permite uma passagem mais suave pelo canal de parto uma vez que a parte mais pequena da cabeça do bebé atinge o colo do útero (parte baixa do útero) em primeiro lugar. A maioria dos bebés adopta naturalmente esta posição antes do nascimento. (…)

4. Como posso ajudar o meu bebé a adoptar a posição mais adequada?
Existem alguns exercícios, desenvolvidos pela parteira neozelandesa Jean Sutton, denominados OFP (‘optimal fetal positioning’). O truque passa por se manter activa durante a gravidez, o que influencia o bebé a adoptar a posição mais correcta no útero. Também é importante que passe algum tempo por dia na «posição de quatro» (quatro apoios, dois joelhos e duas mãos no chão) e que rode as ancas. (…)

7. E se o bebé não der a volta?
Nos casos em que o bebé está em posição transversal ou em apresentação pélvica, os médicos optam pela cesariana para evitar complicações para a mãe e para a criança. É uma das poucas situações para as quais a cesariana está indicada. (…)

10. Em qual das etapas da gravidez o bebé começa adoptar a melhor posição para nascer?
O bebé começa a mover-se desde o início da gravidez e muda de posição à medida que vai crescendo. No final da gestação, com o espaço reduzido ao mínimo, vai descer até à pélvis e adapta-se à posição em que irá nascer. Isto acontece por volta das 35 semanas. (…)

13. O que posso fazer se o meu bebé já estiver na posição posterior?
Exercite as ancas quando estiver ajoelhada duas ou três vezes por dia, cinco minutos de cada vez. Yates, professora de Shiatsu, recomenda gatinhar porque, além de encorajar a posição occipital anterior (OFP), é um bom exercício para os músculos abdominais e das costas. Além de gatinhar para a frente e para trás, sugere que se espreguice como um gato. «Pela minha experiência, se a mulher adoptar a posição de quatro desde o início da gravidez e se trabalhar estes exercícios, se o bebé estiver na posição posterior dará a volta em 99 por cento dos casos». Yates recomenda ainda às mães com bebés transversais para adoptarem estas posições e, assegura que na maioria dos casos o bebé muda de posição.

14. E se nada disso resultar?
Tente não se preocupar. Alguns bebés estão determinados a ficar numa certa posição. No entanto, lembre-se que a maioria dá a volta durante o parto.

15. Estou com 32 semanas e, neste momento, o meu bebé está pélvico. É um problema?
Cerca de 15 por cento dos bebés são pélvicos (com os pés ou as nádegas junto ao canal de parto) às 32 semanas. A maioria irá dar a volta nas próximas quatro semanas, com apenas três ou quatro por cento a permanecerem na posição pélvica à medida que o nascimento se aproxima. Se o bebé não der a volta às 36 semanas, poderá ter de marcar uma consulta de forma a discutir as várias opções do nascimento.

16. Quais as opções de parto mais prováveis?
Se o bebé não tiver dado a volta às 37 semanas, o obstetra pode tentar uma técnica denominada Versão Externa. Realizada em meio hospitalar, sob monitorização fetal contínua (CTG), um obstetra experiente administra um relaxante muscular uterino, no sentido de facilitar a manobra, coloca as mãos na sua barriga e empurra de forma firme para tentar guiar o bebé a dar a volta. Não é doloroso, mas pode ser desconfortável e resulta em 50 a 70 por cento dos casos. Se o bebé não mudar de apresentação, pode ser sugerida uma cesariana. (…)

19. A posição do bebé pode mudar durante o parto?
Um bebé em posição occipital posterior pode mudar para anterior durante o parto e vice-versa. Contudo, os bebés pélvicos e transversais não mudam de posição assim que o parto tem início. (…)

21. O que posso fazer para ajudar o bebé a rodar durante o parto?
Pratique movimentos que ajudem o bebé a encontrar espaço para rodar e posicionar-se na pélvis. Assim, quando começar o trabalho de parto, suba e desça escadas, rode as ancas e ande no mesmo local. Na segunda fase, evite estar deitada de costas, semi-reclinada ou sentada.

22. Quais as melhores posições à medida que o trabalho de parto decorre?
O facto de estar de pé auxilia a aumentar o diâmetro pélvico. Tente levantar-se e andar, o que também pode ajudar a diminuir o tempo do parto. «Mantenha-se activa» diz Yates «e inclua a posição de «gatas» no trabalho de parto».

23. Sinto-me exausta. Posso deitar-me um pouco?
Deitar-se de costas pode atrasar o trabalho de parto uma vez que impede o aumento do diâmetro da pélvis. Se estiver muito cansada deite-se um pouco sobre o lado esquerdo. As contracções mantêm-se e o bebé vai receber mais oxigénio.

24. Qual a melhor posição se sofrer de dor nas costas?
Pode ser um sinal que o bebé está na posição occipital posterior, por isso é preferível uma posição que retire o peso do bebé da sua coluna. A melhor forma é colocar-se na posição de quatro, com almofadas debaixo das mãos e dos joelhos. (…)

26. Quando chegar a parte de fazer força, qual a melhor posição?
As posições mais eficazes são de cócoras, ajoelhada ou de quatro, uma vez que possibilitam suportar todo o processo com maior conforto. (…)“

Texto: Sónia Mendes de Almeida
Revista PAIS & Filhos
9 Novembro 2009

Aconselho a lerem o artigo completo, é bastante informativo.

Como decorre o trabalho de parto na água? A grávida pode pedir para entrar na água ou é-lhe proposta essa opção em determinado momento?
É um processo calmo, relaxante com a parturiente a participar em todos os momentos do trabalho de parto. À partida, a escolha da parturiente na utilização da água no trabalho de parto está condicionada no Hospital de S. Bernardo a uma entrevista prévia, onde é apresentado e discutido com a parturiente o nosso protocolo/procedimento e assinado o consentimento informado.

É uma opção para qualquer grávida saudável?
Sim, para qualquer parturiente saudável com uma gravidez vigiada considerada de baixo risco que tenha realizado preparação para o nascimento.

Deve recorrer-se à água em determinado período da dilatação? Ou depende de caso para caso? E quando é a altura de sair?
O inicio do trabalho de parto é espontâneo, sendo a parturiente convidada a entrar na água no inicio da fase activa do trabalho de parto, ou seja com 4 cm de dilatação do colo uterino. Pedimos a saída da parturiente na fase da dilatação completa inicio do período expulsivo.

A expulsão nunca acontecerá na água? Porquê?
Sim, de momento não temos a equipa treinada para o parto se efectuar na água, sendo que o nosso objectivo não é a realização do parto na água, mas sim diminuir a medicalização do trabalho de parto e número exagerado de cesarianas.

Esta pode ser uma forma de conseguir esses objectivos?
Sim, o uso da água está inserido num projecto de promoção do parto normal, tal como preconizado pela OMS (Organização Mundial de Saúde). Procuramos reduzir a instrumentalização e a medicalização. Houve uma grande vontade da equipa de Enfermeiros de Saúde Materna de modificar a abordagem da assistência ao parto neste hospital. Cada serviço de obstetrícia deve ser responsável por instituir um novo modelo que reduz custos e que traz mais vantagens para a saúde da mulher e da criança. Não se trata de uma moda. É um direito. Este modelo de assistência traz benefícios a todos os níveis. A imersão na água é prática comum em toda a Europa e tem excelentes resultados ao nível do alívio da dor.

Trata-se de uma piscina insuflável? Apenas uma? Ou pode estar mais do que uma grávida em trabalho de parto na água ao mesmo tempo?
Sim, são piscinas insufláveis e descartáveis. Após a utilização, a própria parturiente pode dar-lhe o uso que entender. Pode inclusivamente adquiri-la fora e levá-la para o Hospital. Mas apenas podemos ter uma parturiente em trabalho de parto com esta metodologia.

Quais as vantagens do recurso à água durante o parto?
O efeito relaxante da água reduz o efeito da dor das contracções, diminuindo a duração do trabalho de parto. Liberdade de movimentos e posicionamento favorece a descida mais rápida e menos traumática do feto no canal de parto. Reduz a necessidade de recursos a analgésicos, nomeadamente a analgesia epidural. Reduz a pressão arterial. Reduz a intervenção dos profissionais de saúde. Aumenta a oxigenação do feto durante o trabalho de parto. “

Texto: Ana Esteves
Revista IOL Mãe
2009/08/26

Podem ler o artigo completo aqui.

Não aumentou o risco de vómitos e não se registou qualquer impacto para o bebé ou para a mãe. Não aumentou a duração do parto, nem a necessidade de intervenções médicas, nem a taxa de cesarianas. 44 por cento das mulheres (que comeram) tiveram partos vaginais espontâneos e normais, uma taxa idêntica à que se verifica quando as mulheres apenas são autorizadas a beber água.

A incidência de vómitos também foi idêntica, assim como a duração média do trabalho de parto.
O estudo foi publicado na edição on line de Março do British Medical Journal.

Não há razão para não comer
A doula Catarina Pardal não se surpreende com estes resultados: «Se uma mulher sente vontade de comer, é porque o seu organismo tem essa necessidade e não há razão para impedi-la de o fazer. A razão por que não é permitido comer no parto hospitalar prende-se com a eventualidade de ser necessária uma anestesia geral. Mas havendo o recurso à anestesia epidural, mesmo para as cesarianas, não faz sentido continuar com esta prática.»

Do que tem observado na sua experiência, «as mulheres em trabalho de parto activo não costumam sentir fome, mas se o parto se prolonga muito por vezes pedem alimentos açucarados que lhes dêem mais energia».

Uma vez que não é permitido comer, no hospital recorre-se ao soro. «Essa solução tem contra-indicações pois limita os movimentos e a descontracção da mulher, muito mais importantes para o decorrer do trabalho de parto do que comer ou não comer», considera Catarina Pardal. «Para a eventualidade de ser preciso administrar qualquer medicamento por via intra-venosa, bastava ter a veia canalizada, não era necessário o soro, que limita muito a mulher», acrescenta.“

Texto: Ana Esteves
Revista IOL Mãe
2009/03/26

Uma revisão de 21 estudos realizados nos últimos anos. A conclusão foi publicada no site da Cochrane Library, uma instituição científica sem fins lucrativos.

«Na maioria dos países em desenvolvimento, as mulheres permanecem em pé ou caminham durante as fases adiantadas do parto sem sofrer efeitos adversos», afirma a autora principal do estudo, Annemarie Lawrence, do instituto de saúde materno-infantil do hospital de Townsville em Queensland, na Austrália. Os dados mostram que «há benefícios e nenhum risco ao ficar erguida ou em movimento durante a primeira fase do parto». Por isso, recomenda que as mulheres se movimentem, escolhendo a posição que considerarem mais confortável e evitando ficar deitadas.

Mais um estudo a corroborar todas as evidências científicas que justificam a defesa da liberdade de movimentos durante o trabalho de parto. A gravidade e o facto de a mulher poder rodar e mexer a bacia, pôr-se de cócoras ou de gatas, ajudam o bebé a descer no canal de parto. Pelo contrário, a posição deitada (que só foi adoptada para facilitar a actuação médica), dificulta e prolonga o trabalho de parto.”

Revista IOL Mãe
2009/04/23

Estes dados são importantes para avaliar a forma como o trabalho de parto está a progredir e permitem também avaliar o bem-estar fetal. De resto, o CTG não é usado apenas durante o parto, mas também no final da gravidez, para avaliar o bem-estar do bebé.

Contínuo ou intermitente?
O registo contínuo das contracções através do CTG é a rotina nos hospitais portugueses. Ou seja, assim que a grávida chega é ligada ao CTG e só depois de o bebé nascer é liberta dos eléctrodos. No entanto, a Organização Mundial de Saúde considera que o CTG não deve ser usado de forma contínua em gravidezes de baixo risco. O CTG limita os movimentos da grávida o que pode ter mais desvantagens do que a monitorização contínua, sobretudo quando se trata de gravidezes de baixo risco.

Se não existe risco acrescido no parto para si e para o seu bebé, pode solicitar no seu plano de parto que a monitorização com o CTG não seja contínua, mas apenas esporádica, de forma a avaliar pontualmente a intensidade das contracções e o bem-estar fetal.

«Fazer monitorização fetal com auscultação intermitente» é uma das recomendações da Organização Mundial de Saúde para o Atendimento ao Parto Normal. A monitorização electrónica fetal é considerada no mesmo documento uma conduta frequentemente usada de forma inapropriada.

As melhores provas
No livro «As melhores provas» (Temas e Debates) pode ler-se:

«Não há dúvida de que a utilização de um monitor electrónico fetal para observar continuamente os ritmos cardíacos dos bebés durante o parto aumenta o número de cesarianas sem benefício para os bebés. Isso significa que alguns bebés monitorizados de forma contínua nascem por cesariana sem que seja necessário. Infelizmente, não sabemos quais. As pesquisas estão a tentar definir quais os ritmos cardíacos fetais que indicam asfixia fetal. Até à data, todos os ritmos considerados “preocupantes” continuam a incluir muitos bebés saudáveis.

A recomendação mais correcta destinada a reduzir as cesarianas desnecessárias (…) parece ser a seguinte: não utilizar a monitorização contínua durante o parto em casos de gravidez normal.»“

Texto: Ana Esteves
Revista IOL Mãe
2008/04/01

Ajudar as contracções
Não podemos decidir ter contracções, mas podemos promovê-las ou, pelo contrário, contribuir para a diminuição da sua intensidade e frequência. Por isso se consegue adiar por algum tempo o início de um parto prematuro, com repouso, ou favorecer o início do trabalho de parto, no final da gravidez, através de caminhadas ou de actividade sexual. Estes dois exemplos mostram como é contraditório pedir a uma grávida que está em trabalho de parto, seja no início ou no meio do processo, para ficar deitada.

É benéfico para estimular as contracções que a grávida possa ter liberdade de movimentos, possa caminhar, fazer rotação das ancas, pôr-se de cócoras se o corpo assim o pedir. Essa liberdade de movimentos promove as contracções, enquanto que a posição deitada, imóvel, pode abrandar o seu ritmo e intensidade ou mesmo fazer com que párem.

A camada intermédia da parede do útero é a responsável pelas contracções. Essa camada chama-se miométrio e é constituída unicamente por tecido muscular. As células do miométrio têm ligações especiais entre si que tornam possível a contracção de toda a parede uterina em simultâneo. Mas de onde vem a ordem para que estas células permitam a contracção? De elementos bioquímicos e hormonais que entram em circulação no corpo da grávida. O estrogénio, a occitocina e endorfinas naturais fazem parte deste «caldo» único e irrepetível.

Contracções = Trabalho de parto?
Nem todas as contracções são sinal de trabalho de parto. Até às 30 semanas de gestação, o útero pode contrair esporadicamente, às vezes de forma imperceptível. Depois, podem começar a surgir contracções um pouco mais intensas, mas ainda esporádicas e indolores: são as chamadas contracções de Braxton-Hicks. Normalmente não são dolorosas e podem ter a duração de poucos segundos a um minuto. Nas últimas 10 semanas de gravidez, a frequência e intensidade das contracções pode aumentar, ainda sem que tal represente o início do trabalho de parto. Há especialistas que chamam a esta fase o período pré-parto ou fase latente. Pode durar várias semanas.

As contracções que marcam o início do trabalho de parto têm um intervalo regular entre si e uma intensidade crescente. Nesta fase, estar descontraída e confiante é a melhor forma de ajudar o seu corpo a manter o ritmo das contracções. Luz baixa e poucas palavras ajudam-na a concentrar-se no que o seu corpo lhe pede.

As contracções regulares e intensas que marcam o início do trabalho de parto têm outra característica que permite distingui-las: sentem-se com mais intensidade na parte superior do útero e parecem propagar-se de cima para baixo. O intervalo entre elas é muito variável de mulher para mulher e mesmo de gravidez para gravidez na mesma mulher. Pode começar por ser de 10 minutos, mas também pode ser de 15. Depois vai diminuindo. Esta é a fase latente do trabalho de parto que pode demorar várias horas, com contracções espaçadas, pouco prolongadas e pouco intensas. A meio da dilatação é normal que o intervalo entre contracções seja de três a cinco minutos e na expulsão de apenas um minuto. A duração das contracções é também um indicador importante para avaliar a evolução do trabalho de parto. No início duram 45 segundos, na fase da expulsão podem durar um minuto e meio.“

Texto: Ana Esteves
Revista IOL Mãe
2008/04/01